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Tratamento Fisioterapêutico da Instabilidade Anterior do Ombro (Post em série - Parte 3)

              O programa de reabilitação do ombro destina-se a restaurar a ADM e a FM do ombro de maneira funcional e progressiva. A reabilitação do ombro deve concentrar-se em aumentar a ED, através do fortalecimento dos músculos do MR, por causa da natureza relativamente fraca das contenções estáticas ao redor da articulação glenoumeral (ANDREWS et al, 2001).

O programa de reabilitação pós-operatório é constituída de quatro fases, cada uma constituída de objetivos baseados em critérios para determinar o ritmo de progressão. A primeira fase é a de proteção máxima e tem como objetivos o alívio do desconforto e a redução dos sintomas, manutenção da mobilidade articular e prevenção da atrofia muscular. A segunda fase é chamada de fase subaguda, onde compreende a restauração da ADM normal, melhoria da força e diminuição da dor. A terceira fase é a de fortalecimento seletivo, incluindo o treinamento de endurance muscular, exercícios em cadeia cinética aberta e treino proprioceptivo para auxiliar na estabilização do ombro. A última fase é o retorno a função, onde são realizadas atividades nas quais o paciente irá realizar no seu cotidiano de trabalho, lazer ou esportivo (CANAVAN, 2001).

Segundo Placzek & Boyce (2004) durante o período de imobilização são iniciados exercícios isométricos (Fig.14) progressivos para prevenir a paralisação do MR. Alguns pacientes preferem a realização de movimentos limitados em uma amplitude protegida, como um método adicional para prevenir a paralisação do MR. Porém deve ser tomado cuidado nos movimentos de abdução e rotação externa para evitar e prevenir tensão excessiva na cápsula anterior. 

Cinesioterapia

A cinesioterapia deve ser uma intervenção central na maioria dos planos de tratamento fisioterapêutico, principalmente nas disfunções do sistema músculo-esquelético, pretendendo eliminar ou reduzir a limitação funcional (LF) e a incapacidade, além de minimizar a progressão da patologia e prevenir a ocorrência de condições secundárias e de recidivas. Além disto, a intervenção com exercício terapêutico possibilita ao indivíduo tornar-se um participante ativo no plano de tratamento, promovendo a independência funcional e a auto-responsabilidade dos pacientes. O exercício terapêutico é o principal recurso na reabilitação do ombro (GONÇALVES, 2009).

Segundo Cartucho et al (2007) o tratamento conservador é o método de eleição para a instabilidade não traumática e para a instabilidade adquirida. A intervenção visa aumentar a compressão da cabeça umeral na glenóide e normalizar o ritmo escapulo-torácico.

De acordo com Souza (2001), a abordagem do tratamento conservador, refere-se como um intenso fortalecimento dos músculos escapulares e glenoumerais, associado a trabalhos de controle neuromuscular proprioceptivo, determinando um bom prognóstico.

Temos ainda como objetivo a estimulação a atividade ou o tônus nos músculos que estabilizam a articulação do ombro, e manter uma amplitude de movimento passiva completa sem dor e sem trauma na articulação e estruturas ao redor (DAVIES,1996).

Além disso, é importante uma estimulação frequente e o número de repetições uma vez que melhoram a conscientização e a habilidade para a ativação, mais do que um exercício isolado uma vez por dia (MARGAREY & JONES, 2003).

Os exercícios terapêuticos para o ombro devem enfatizar a força, endurance e ED. Uma ampla variedade de aparelhos e técnicas pode ser usada para alcançar os objetivos específicos do tratamento. Alguns aparelhos e técnicas podem ser usados para aperfeiçoar o tratamento como: ciclo-ergômetro para MMSS (utilizado na fase inicial para restaurar a ADM e nas fases subseqüentes para aumentar a resistência muscular), máquinas isocinéticas (fortalecimento em contração excêntrica principalmente), facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) e exercícios de resistência manual (para facilitar as sinergias musculares), tubo ou faixa elástica (para fortalecer principalmente os padrões diagonais) (ANDREWS et al, 2000).

Terapia manual

As técnicas de mobilização glenoumeral são importantes para alcançar o movimento acessório nos estágios iniciais da cicatrização sem submeter à articulação as altas forças do alongamento passivo. As mobilizações de grau I e II, anterior-posterior, inferior-superior e para uma separação longa do braço, podem ser usadas no início do programa de reabilitação para neuromodular a dor do paciente. As mobilizações de grau III e IV podem ser acrescentadas nas fases subseqüentes da reabilitação para aumentar a flexibilidade da cápsula (ANDREWS et al, 2000).

Os exercícios de amplitude de movimento ativos assistidos devem ser iniciados juntamente com a mobilização articular, a fim de aumentar e manter a ADM do ombro e a flexibilidade dos tecidos moles. As práticas para esses exercícios são a atividade pendular (Fig. 15), o exercício com corda e polia (roldana de teto) e os exercícios com bastão (CANAVAN, 2001).

Todo tipo de equipamento é utilizado para facilitar os exercícios ativos assistidos, como por exemplo, as polias e cordas (roldana de teto), roldana de ombro, bastões, faixa elástica. Outro fator importante a ser considerado é a gravidade. Se o exercício é praticado com a assistência da gravidade, isto pode aumentar o efeito de mobilização sobre a estrutura alvo (PORTER, 2005).

Alongamento

Segundo Pardini & Freitas (2003) os exercícios de alongamentos devem ser evitados, pois o ombro é excessivamente móvel, como também exercícios de levantamento de peso e o uso de alavancas longas.

REFERÊNCIAS

ANDREWS, J; HARRELSON, G; WILK, K. Reabilitação física das lesões desportivas. 2ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

CANAVAN, P. Reabilitação em medicina esportiva: Um guia abrangente. Barueri: Manole, 2001.

CARTUCHO, A. Protocolo básico para reabilitação pós cirurgia artroscópica por instabilidade do ombro. Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto. Vol. 2. Nº 2. 2007.

DAVIES, P. Passos a seguir: um manual para o tratamento da hemiplegia no adulto. São Paulo: Manole, 1996.

GONÇALVES, G. Síndrome do impacto: revisão do tratamento conservador. Monografia (Bach. em Fisioterapia). Faculdade de Saúde de São Paulo, 2009.

MARGAREY, M; JONES, M. Dynamic evaluation and early management of altered motor control around the shoulder complex. Manual Therapy, VOL. 8. Nº 4, 2003. 

PARDINI, A; FREITAS, J.Tratamento fisioterapêutico do membro superior In: HEBERT; XAVIER. Ortopedia e Traumatologia – Princípios e Práticas. 3 edição. Porto Alegre: Artmed, 2003.

PLACZEK, J; BOYCE, D. Segredos em fisioterapia ortopédica: Respostas necessárias ao dia-a-dia em rounds, na clínica, em exames orais e escritos. Porto Alegre: Artmed, 2004.

PORTER, S. Fisioterapia de Tidy. 13ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

SOUZA, M. Reabilitação do complexo do ombro. São Paulo: Manole, 2001.

RNHF-Referencial Nacional de Honorários Fisioterapêuticos

Colegas Fisioterapeutas, muita atenção com o Referencial Nacional de Honorários Fisioterapêuticos (RNHF) para não infringir o artigo Art. 26. do código de ética da profissão. 26. III- Proibe praticar ato que importe em concorrência desleal ou acarrete dano ao desempenho funcional do colega.

No RNHF s valores do referencial de remuneração dos atos fisioterapêuticos estão expressos em CHF (Coeficiente de Honorários Fisioterapêuticos). Cada CHF vale, no mínimo de R$0,30. É só verificar no RNHF o capítulo correspondente ao procedimento fisioterapêutico e multiplicar a quantidade de CHFs por R$ 0,30. Vamos cobrar honorários justos e concorrer de maneira leal com os nossos colegas da categoria.

Por: Fisioterapeuta Dra. Natália Costa.

Links associados:

Referencial Nacional de Honorários Fisioterapêuticos

Resolução 367/ 2009 - RNHF

Código de Ética Profissional de Fisioterapia

Avaliação da Intabilidade Anterior do Ombro (Post em série - Parte 2)

Diagnóstico por Imagem

As luxações podem ser avaliadas pela radiografia convencional, através dos achados de lesão de Hill-Sachs e Bankart ósseo, com imagens radiográficas simples em posição neutra, em rotação interna e em rotação externa. Ainda na fase aguda, devido à presença de derrame articular que promove distensão capsular e contraste natural, a ressonância magnética (RM) convencional pode demonstrar precisamente a lesão labral resultante do deslocamento glenoumeral. A artrotomografia é um método alternativo, nos casos em que o paciente está impedido de realizar RM ou artroressonância (claustrofóbicos, portadores de marca-passo e/ou próteses metálicas). Porém dentre os métodos de imagem, aquele que oferece mais informações é a artro-ressonância. (HONDA et al, 2006)

Fig. 1. Radiografia demonstrando luxação anterior da articulação glenoumeral.

 Fonte: http://www.fraturascruzalta.com.br/servicos/vis/vis/?id=25

Segundo Veado (2004) a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são exames complementares de grande valia para o diagnóstico da luxação do ombro.

Fig. 2. Artro-ressonância magnética do ombro direito, mostrando luxação anterior com lesão de Bankart (seta).

Fonte: http://www.milton.com.br/esporte/casos/caso_127.htm

Ejnisman e colaboradores (2001) realizaram estudo onde avaliaram 119 atletas com queixas relacionadas ao ombro e relataram que o diagnóstico complementar destes foi realizado em 98 atletas (86,7%) dos casos através de radiografia, 40 (36%) por ressonância magnética, 25 (21%) por ultrassonografia, 3 (2%) por cintilografia óssea, 3 (2%) por eletroneuromiografia e por fim 1 (1%) por tomografia computadorizada.

Gráfico 1. Baseado em Ejnisman et al (2001).

A história clínica minuciosa, exame físico atento e detalhado, aliados à investigação radiológica com a indispensável incidência em axilar, são a chave para a correta identificação da lesão e nos levarão certamente ao diagnóstico. A radiografia do ombro feita em incidência AP ou axilar facilita a interpretação da imagem, principalmente a incidência axilar, pois é definitiva para o diagnóstico da direção da luxação. (VEADO, 2004)

A tomografia computadorizada auxilia também da detecção de lesões associadas à luxação, como: fratura da glenóide e defeitos da cabeça do úmero. Da mesma forma a ressonância magnética ajuda a verificar o estado do tendão do músculo subescapular, principal estabilizador passivo contra a luxação anterior, além de outros tendões e ligamentos. (LOEBENBERG; CUOMO, 2000)

A posição em abdução e rotação externa durante o exame de RM pode evidenciar o impacto póstero-superior da glenóide ou translação anterior da cabeça umeral aumentada, auxiliando no diagnóstico diferencial do ombro doloroso dos atletas arremessadores. (TIRMAN apud EJNISMAN et al, 2001)

Diagnostico clínico

Para avaliar a estabilidade articular é realizado uma série de rotina de manobras articulares individuais, como parte do exame geral, e testes adicionais são efetuados conforme necessário para identificar uma instabilidade mais sutil. (DELISA; GANS, 2002)

O exame clínico direciona-se, sobretudo na verificação de fatores de riscos como a hipermobilidade articular, a alteração do ritmo escapulo-torácico e na verificação de sinais de instabilidade. Esses sinais podem indicar a presença de lesões estruturais como a do labrum superior, capsula inferior, labrum póstero-superior por instabilidade anterior verificada, sobretudo na atividade esportiva. (CARTUCHO, 2007)

Na avaliação ortopédica deverá ser pesquisado a história e os achados clínicos de instabilidade glenoumeral anterior. Os achados clínicos diagnósticos mais comuns são: dor, dificuldade de realizar atividades de rotina, diminuição de movimentos do ombro, teste de gaveta anterior positivo e sinal de apreensão. positivo (GÓMEZ, 2008)

Segundo Placzek; Boyce (2004) os testes clínicos especiais ou ortopédicos indicados para diagnosticar a instabilidade anterior do ombro são os de troca de carga, de apreensão anterior e de manivela. Além desses segundo Palmer; Epler (2000) há ainda os testes do fulcro, gaveta anterior, Rockwood para instabilidade anterior e o teste de Feagin.

De acordo com Evans (2003) existem outros testes para detectar a luxação anterior do ombro, são eles: sinal de Bryant, teste de Colloway, teste de Dugas, teste de Hamilton e a manobra do ombro de Mazion, além do teste de apreensão anterior.

O teste de apreensão anterior é o principal teste para diagnóstico clínico para a instabilidade anterior e luxação anterior da glenoumeral, visto que o mesmo expõe o atleta ou paciente à mesma posição do mecanismo de lesão desta patologia. Este teste é realizado com o paciente sentado, em posição ortostática ou em decúbito dorsal, o examinador posiciona o membro superior em 90º de abdução, 90º de flexão do cotovelo e rotação lateral. Essa manobra induz a um deslizamento anterior da cabeça do úmero e pode ser potencializada com o aumento da rotação lateral e aplicação de uma força no sentido anterior sobre a região dorsal da cabeça do úmero. (SOUZA, 2001)

O teste de apreensão anterior do ombro pode ser considerado positivo quando o atleta ou paciente relatar dor ou apreensão, ou simplesmente a falta de disposição em executar a manobra descrita acima. (LILLEGARD; BUTCHER; RUCKER, 2002)

Fig. 3. Teste de Apreensão Anterior do Ombro

Fonte:http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/04/testes-de-instabilidade-anterior-de.html

O teste de gaveta anterior do ombro procura detectar a hipermobilidade anterior da articulação glenoumeral. O paciente é posicionado em decúbito dorsal sobre uma maca, com o braço além da extremidade da mesa. O terapeuta estabiliza a escápula com a mão contralateral, onde o polegar está sobre o processo coracóide e os demais dedos sobre o acrômio, a mão ipsilateral do terapeuta segura o úmero na região da axila. O braço do paciente é abduzido aproximadamente 20º e discreta flexão. Em seguida é realizado um deslizamento anterior da cabeça do úmero sobre a cavidade glenóide. (OMBREGT; BISSCHOP, 2001)

No teste de gaveta anterior pode-se notar uma translação excessiva da glenoumeral no sentido anterior, neste caso o teste é considerado positivo, quando comparada com o lado oposto. (NEUMANN, 2006)

Segundo Evans (2003) durante a realização do teste de Dugas o paciente deve ser capaz de colocar a mão do ombro afetado sobre o ombro oposto e tocar o tórax com o cotovelo. O teste é positivo se o paciente não puder tocar o tórax com o cotovelo. O terapeuta pode ainda aplicar uma força no cotovelo em direção ao tórax, se o paciente for incapaz de mover o cotovelo ou sentir uma exacerbação da dor, o sinal é positivo.

O complexo do ombro pode ser avaliado por elementos subjetivos e objetivos da prática propedêutica, sendo relevantes a anamnese e o exame físico. O exame físico é composto de inspeção óssea, palpação óssea, avaliação da amplitude de movimento (ADM) e força muscular (FM), verificação dos reflexos e nível de sensibilidade, além da aplicação de testes especiais que desempenham papel importante na investigação da integridade ou não dos tendões. A aplicação dos testes clínicos permite identificar a lesão ou integridade dos tendões com cerca de 90% de acerto diagnóstico. (METZKER, 2010)

A ADM pode ser testada de maneira ativa e passiva, tendo o complexo da cintura escapular envolvimento nos movimentos de flexão e extensão, adução e abdução, rotação externa e interna e circundação, onde há combinação de todos os movimentos. (HOPPENFELD, 2008)

Em cerca de 90% dos casos, o diagnóstico da instabilidade do ombro é estabelecido pela história e exame físico. Estudos de imagem dão informações anatômicas úteis, apesar de não demonstrar a situação dinâmica da articulação. (LECH; PINTO JÚNIOR; SEVERO, 2003)

O diagnóstico e tratamento precoces da hipermobilidade glenoumeral conseguem prevenir uma patologia séria como resultado da luxação ou do impacto. Porém, é difícil diagnosticar a hipermobilidade leve, pois é causada por translação excessiva da cabeça do úmero durante a movimentação ativa sem os sinais e sintomas associados à subluxação ou a instabilidade. (HALL; BRODY, 2007)

Quadro clínico

A subluxação, comum em atletas portadores de luxação recidivante, tem como principal manifestação clinica a “Síndrome do braço morto” ou de “impacto secundário”, nos quais a abdução e rotação externa levam a subluxação anterior, gerando dor aguda e perda momentânea da função do ombro com queda súbita do mesmo. (VASCONCELOS et al, 2003)

A instabilidade do ombro pode ocasionar dor, limitações de movimento, lesões do plexo braquial, capsulite adesiva e lesões nos músculos da bainha rotatória (TURNER-STOKES, L; JACKSON, D, 2002). Esses fatores contribuem para o atraso da recuperação do membro superior e estão diretamente relacionados à interferência na qualidade de vida desses pacientes. (CHAE et al, 2007)

REFERÊNCIAS

CARTUCHO; BATISTA; SARMENTO. Conceitos actuais sobre instabilidade do ombro. Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto. Vol. 1. Nº 2. Julho/2007.

CHAE, J; MASCARENHAS, D; YU, DT; KIRSTEINS, A; ELOVIC, EP; FLANAGAN, AR et al. Poststroke shoulder pain: its relationship to motor impairment, activity limitation and quality of life. Arch Phys Med Rehabil. Vol. 88. 2007.

DELISA; GANS. Tratado de medicina de reabilitação: Princípios e prática. 3º edição. Vol. 1. Barueri: Manole, 2002.

EJNISMAN B.; ANDREOLI CV.; CARRERA EF.; ABDALLA RJ.; COHEN M.: Lesões músculo-esqueléticas no ombro do atleta: mecanismo de lesão, diagnóstico e retorno à prática esportiva. Revista Brasileira de Ortopedia. Vol. 36, Nº. 10. Outubro, 2001.

EVANS, Ronald C. Exame físico ortopédico ilustrado. 2ª edição. Barueri: Manole, 2003.

GÓMEZ, Gisele Florence. Estudo comparativo entre artrotomografia computadorizada “multislice” e artrorressonância magnética na instabilidade do ombro correlacionadas com os achados atroscópicos. Tese de doutorado (Doutorado em ciências/ área de concentração: Radiologia). Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2008.

HALL, Carrie; BRODY, Lori. Exercício terapêutico: Na busca da função. 2ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

HONDA; AIHARA; NATOUR; FERNANDES. Artro-ressonância do ombro na instabilidade anterior. Rev. Bras. Reumatol. São Paulo. Vol. 46. Nº 3. Junho/2006.

HOPPENFELD, S. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu; 2008.

LECH; PINTO JÚNIOR; SEVERO. O uso de âncoras no reparo aberto da luxação anterior recidivante do ombro. Rev Bras Ortop. Vol. 38, Nº 11/12 – Nov/Dez, 2003.

LILLEGARD; BUTCHER; RUCKER. Manual de medicina desportiva: Uma abordagem orientada aos sintomas. 2ª edição. Barueri: Manole, 2002.

LOEBENBERG; CUOMO F. The treatment of chronic anterior and posterior dislocations of the glenohumeral joint and associated articular surface defects. Orthop Clin North Am 31: 23-34, 2000.

METZKER, Carlos A. B. Tratamento conservador na síndrome do impacto no ombro. Fisioter. Mov. Curitiba. Vol. 23. Nº 1. Março/2010.

NEUMANN. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético: fundamentos para a reabilitação física. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

OMBREGT, Ludwig; BISSCHOP, Pierre. Atas de exame ortopédico das articulações periféricas. Barueri: Manole, 2001.

PLACZEK; BOYCE. Segredos em fisioterapia ortopédica: Respostas necessárias ao dia-a-dia em rounds, na clínica, em exames orais e escritos. Porto Alegre: Artmed, 2004.

SOUZA, Marcial Zanelli. Reabilitação do complexo do ombro. São Paulo: Manole, 2001.

TURNER-STOKES, L; JACKSON, D. Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Clin Rehabil. Vol.16, 2002.

VEADO. Luxação inveterada do ombro. Rev. Bras. Ortop. Vol. 39. N^os 1/2. Fevereiro/2004.

VASCONCELOS; LEONARDI; REIS; CARVALHO FILHO; CHUEIRE. Instabilidade Antero-inferior traumática do ombro: Procedimento de Bankart em atletas não profissionais. Acta Ortop. Bras. Vol. 11. Nº 3. Agosto/2003.