Avaliação da Intabilidade Anterior do Ombro (Post em série - Parte 2)

Diagnóstico por Imagem

As luxações podem ser avaliadas pela radiografia convencional, através dos achados de lesão de Hill-Sachs e Bankart ósseo, com imagens radiográficas simples em posição neutra, em rotação interna e em rotação externa. Ainda na fase aguda, devido à presença de derrame articular que promove distensão capsular e contraste natural, a ressonância magnética (RM) convencional pode demonstrar precisamente a lesão labral resultante do deslocamento glenoumeral. A artrotomografia é um método alternativo, nos casos em que o paciente está impedido de realizar RM ou artroressonância (claustrofóbicos, portadores de marca-passo e/ou próteses metálicas). Porém dentre os métodos de imagem, aquele que oferece mais informações é a artro-ressonância. (HONDA et al, 2006)

Fig. 1. Radiografia demonstrando luxação anterior da articulação glenoumeral.

 Fonte: http://www.fraturascruzalta.com.br/servicos/vis/vis/?id=25

Segundo Veado (2004) a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são exames complementares de grande valia para o diagnóstico da luxação do ombro.

Fig. 2. Artro-ressonância magnética do ombro direito, mostrando luxação anterior com lesão de Bankart (seta).

Fonte: http://www.milton.com.br/esporte/casos/caso_127.htm

Ejnisman e colaboradores (2001) realizaram estudo onde avaliaram 119 atletas com queixas relacionadas ao ombro e relataram que o diagnóstico complementar destes foi realizado em 98 atletas (86,7%) dos casos através de radiografia, 40 (36%) por ressonância magnética, 25 (21%) por ultrassonografia, 3 (2%) por cintilografia óssea, 3 (2%) por eletroneuromiografia e por fim 1 (1%) por tomografia computadorizada.

Gráfico 1. Baseado em Ejnisman et al (2001).

A história clínica minuciosa, exame físico atento e detalhado, aliados à investigação radiológica com a indispensável incidência em axilar, são a chave para a correta identificação da lesão e nos levarão certamente ao diagnóstico. A radiografia do ombro feita em incidência AP ou axilar facilita a interpretação da imagem, principalmente a incidência axilar, pois é definitiva para o diagnóstico da direção da luxação. (VEADO, 2004)

A tomografia computadorizada auxilia também da detecção de lesões associadas à luxação, como: fratura da glenóide e defeitos da cabeça do úmero. Da mesma forma a ressonância magnética ajuda a verificar o estado do tendão do músculo subescapular, principal estabilizador passivo contra a luxação anterior, além de outros tendões e ligamentos. (LOEBENBERG; CUOMO, 2000)

A posição em abdução e rotação externa durante o exame de RM pode evidenciar o impacto póstero-superior da glenóide ou translação anterior da cabeça umeral aumentada, auxiliando no diagnóstico diferencial do ombro doloroso dos atletas arremessadores. (TIRMAN apud EJNISMAN et al, 2001)

Diagnostico clínico

Para avaliar a estabilidade articular é realizado uma série de rotina de manobras articulares individuais, como parte do exame geral, e testes adicionais são efetuados conforme necessário para identificar uma instabilidade mais sutil. (DELISA; GANS, 2002)

O exame clínico direciona-se, sobretudo na verificação de fatores de riscos como a hipermobilidade articular, a alteração do ritmo escapulo-torácico e na verificação de sinais de instabilidade. Esses sinais podem indicar a presença de lesões estruturais como a do labrum superior, capsula inferior, labrum póstero-superior por instabilidade anterior verificada, sobretudo na atividade esportiva. (CARTUCHO, 2007)

Na avaliação ortopédica deverá ser pesquisado a história e os achados clínicos de instabilidade glenoumeral anterior. Os achados clínicos diagnósticos mais comuns são: dor, dificuldade de realizar atividades de rotina, diminuição de movimentos do ombro, teste de gaveta anterior positivo e sinal de apreensão. positivo (GÓMEZ, 2008)

Segundo Placzek; Boyce (2004) os testes clínicos especiais ou ortopédicos indicados para diagnosticar a instabilidade anterior do ombro são os de troca de carga, de apreensão anterior e de manivela. Além desses segundo Palmer; Epler (2000) há ainda os testes do fulcro, gaveta anterior, Rockwood para instabilidade anterior e o teste de Feagin.

De acordo com Evans (2003) existem outros testes para detectar a luxação anterior do ombro, são eles: sinal de Bryant, teste de Colloway, teste de Dugas, teste de Hamilton e a manobra do ombro de Mazion, além do teste de apreensão anterior.

O teste de apreensão anterior é o principal teste para diagnóstico clínico para a instabilidade anterior e luxação anterior da glenoumeral, visto que o mesmo expõe o atleta ou paciente à mesma posição do mecanismo de lesão desta patologia. Este teste é realizado com o paciente sentado, em posição ortostática ou em decúbito dorsal, o examinador posiciona o membro superior em 90º de abdução, 90º de flexão do cotovelo e rotação lateral. Essa manobra induz a um deslizamento anterior da cabeça do úmero e pode ser potencializada com o aumento da rotação lateral e aplicação de uma força no sentido anterior sobre a região dorsal da cabeça do úmero. (SOUZA, 2001)

O teste de apreensão anterior do ombro pode ser considerado positivo quando o atleta ou paciente relatar dor ou apreensão, ou simplesmente a falta de disposição em executar a manobra descrita acima. (LILLEGARD; BUTCHER; RUCKER, 2002)

Fig. 3. Teste de Apreensão Anterior do Ombro

Fonte:http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2009/04/testes-de-instabilidade-anterior-de.html

O teste de gaveta anterior do ombro procura detectar a hipermobilidade anterior da articulação glenoumeral. O paciente é posicionado em decúbito dorsal sobre uma maca, com o braço além da extremidade da mesa. O terapeuta estabiliza a escápula com a mão contralateral, onde o polegar está sobre o processo coracóide e os demais dedos sobre o acrômio, a mão ipsilateral do terapeuta segura o úmero na região da axila. O braço do paciente é abduzido aproximadamente 20º e discreta flexão. Em seguida é realizado um deslizamento anterior da cabeça do úmero sobre a cavidade glenóide. (OMBREGT; BISSCHOP, 2001)

No teste de gaveta anterior pode-se notar uma translação excessiva da glenoumeral no sentido anterior, neste caso o teste é considerado positivo, quando comparada com o lado oposto. (NEUMANN, 2006)

Segundo Evans (2003) durante a realização do teste de Dugas o paciente deve ser capaz de colocar a mão do ombro afetado sobre o ombro oposto e tocar o tórax com o cotovelo. O teste é positivo se o paciente não puder tocar o tórax com o cotovelo. O terapeuta pode ainda aplicar uma força no cotovelo em direção ao tórax, se o paciente for incapaz de mover o cotovelo ou sentir uma exacerbação da dor, o sinal é positivo.

O complexo do ombro pode ser avaliado por elementos subjetivos e objetivos da prática propedêutica, sendo relevantes a anamnese e o exame físico. O exame físico é composto de inspeção óssea, palpação óssea, avaliação da amplitude de movimento (ADM) e força muscular (FM), verificação dos reflexos e nível de sensibilidade, além da aplicação de testes especiais que desempenham papel importante na investigação da integridade ou não dos tendões. A aplicação dos testes clínicos permite identificar a lesão ou integridade dos tendões com cerca de 90% de acerto diagnóstico. (METZKER, 2010)

A ADM pode ser testada de maneira ativa e passiva, tendo o complexo da cintura escapular envolvimento nos movimentos de flexão e extensão, adução e abdução, rotação externa e interna e circundação, onde há combinação de todos os movimentos. (HOPPENFELD, 2008)

Em cerca de 90% dos casos, o diagnóstico da instabilidade do ombro é estabelecido pela história e exame físico. Estudos de imagem dão informações anatômicas úteis, apesar de não demonstrar a situação dinâmica da articulação. (LECH; PINTO JÚNIOR; SEVERO, 2003)

O diagnóstico e tratamento precoces da hipermobilidade glenoumeral conseguem prevenir uma patologia séria como resultado da luxação ou do impacto. Porém, é difícil diagnosticar a hipermobilidade leve, pois é causada por translação excessiva da cabeça do úmero durante a movimentação ativa sem os sinais e sintomas associados à subluxação ou a instabilidade. (HALL; BRODY, 2007)

Quadro clínico

A subluxação, comum em atletas portadores de luxação recidivante, tem como principal manifestação clinica a “Síndrome do braço morto” ou de “impacto secundário”, nos quais a abdução e rotação externa levam a subluxação anterior, gerando dor aguda e perda momentânea da função do ombro com queda súbita do mesmo. (VASCONCELOS et al, 2003)

A instabilidade do ombro pode ocasionar dor, limitações de movimento, lesões do plexo braquial, capsulite adesiva e lesões nos músculos da bainha rotatória (TURNER-STOKES, L; JACKSON, D, 2002). Esses fatores contribuem para o atraso da recuperação do membro superior e estão diretamente relacionados à interferência na qualidade de vida desses pacientes. (CHAE et al, 2007)

REFERÊNCIAS

CARTUCHO; BATISTA; SARMENTO. Conceitos actuais sobre instabilidade do ombro. Revista Portuguesa de Fisioterapia no Desporto. Vol. 1. Nº 2. Julho/2007.

CHAE, J; MASCARENHAS, D; YU, DT; KIRSTEINS, A; ELOVIC, EP; FLANAGAN, AR et al. Poststroke shoulder pain: its relationship to motor impairment, activity limitation and quality of life. Arch Phys Med Rehabil. Vol. 88. 2007.

DELISA; GANS. Tratado de medicina de reabilitação: Princípios e prática. 3º edição. Vol. 1. Barueri: Manole, 2002.

EJNISMAN B.; ANDREOLI CV.; CARRERA EF.; ABDALLA RJ.; COHEN M.: Lesões músculo-esqueléticas no ombro do atleta: mecanismo de lesão, diagnóstico e retorno à prática esportiva. Revista Brasileira de Ortopedia. Vol. 36, Nº. 10. Outubro, 2001.

EVANS, Ronald C. Exame físico ortopédico ilustrado. 2ª edição. Barueri: Manole, 2003.

GÓMEZ, Gisele Florence. Estudo comparativo entre artrotomografia computadorizada “multislice” e artrorressonância magnética na instabilidade do ombro correlacionadas com os achados atroscópicos. Tese de doutorado (Doutorado em ciências/ área de concentração: Radiologia). Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2008.

HALL, Carrie; BRODY, Lori. Exercício terapêutico: Na busca da função. 2ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.

HONDA; AIHARA; NATOUR; FERNANDES. Artro-ressonância do ombro na instabilidade anterior. Rev. Bras. Reumatol. São Paulo. Vol. 46. Nº 3. Junho/2006.

HOPPENFELD, S. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu; 2008.

LECH; PINTO JÚNIOR; SEVERO. O uso de âncoras no reparo aberto da luxação anterior recidivante do ombro. Rev Bras Ortop. Vol. 38, Nº 11/12 – Nov/Dez, 2003.

LILLEGARD; BUTCHER; RUCKER. Manual de medicina desportiva: Uma abordagem orientada aos sintomas. 2ª edição. Barueri: Manole, 2002.

LOEBENBERG; CUOMO F. The treatment of chronic anterior and posterior dislocations of the glenohumeral joint and associated articular surface defects. Orthop Clin North Am 31: 23-34, 2000.

METZKER, Carlos A. B. Tratamento conservador na síndrome do impacto no ombro. Fisioter. Mov. Curitiba. Vol. 23. Nº 1. Março/2010.

NEUMANN. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético: fundamentos para a reabilitação física. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

OMBREGT, Ludwig; BISSCHOP, Pierre. Atas de exame ortopédico das articulações periféricas. Barueri: Manole, 2001.

PLACZEK; BOYCE. Segredos em fisioterapia ortopédica: Respostas necessárias ao dia-a-dia em rounds, na clínica, em exames orais e escritos. Porto Alegre: Artmed, 2004.

SOUZA, Marcial Zanelli. Reabilitação do complexo do ombro. São Paulo: Manole, 2001.

TURNER-STOKES, L; JACKSON, D. Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Clin Rehabil. Vol.16, 2002.

VEADO. Luxação inveterada do ombro. Rev. Bras. Ortop. Vol. 39. N^os 1/2. Fevereiro/2004.

VASCONCELOS; LEONARDI; REIS; CARVALHO FILHO; CHUEIRE. Instabilidade Antero-inferior traumática do ombro: Procedimento de Bankart em atletas não profissionais. Acta Ortop. Bras. Vol. 11. Nº 3. Agosto/2003.